Quando o deficit de atenção é dos pais e não das crianças

No embalo das críticas ao DSM-V, que amentou o intervalo de idade para o aparecimento dos primeiros sintomas de TDAH de 7 para 12 anos, a matéria abaixo reflete o pensamento de muitos psicólogos e bons psiquiatras que atendem pais desesperados com os comportamentos desajustados dos filhos. Vela a pena ler.

“Nos Estados Unidos, pelo menos 9% das crianças em idade escolar foram diagnosticadas com TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade), e estão sendo tratadas com medicamentos. Na França, a percentagem de crianças diagnosticadas e medicadas para o TDAH é inferior a 0,5%. Como é que a epidemia de TDAH, que tornou-se firmemente estabelecida nos Estados Unidos, foi quase completamente desconsiderada com relação a crianças na França?

TDAH é um transtorno biológico-neurológico? Surpreendentemente, a resposta a esta pergunta depende do fato de você morar na França ou nos Estados Unidos. Nos Estados Unidos, os psiquiatras pediátricos consideram o TDAH como um distúrbio biológico, com causas biológicas. O tratamento de escolha também é biológico – medicamentos estimulantes psíquicos, tais como Ritalina e Adderall.

Os psiquiatras infantis franceses, por outro lado, vêem o TDAH como uma condição médica que tem causas psico-sociais e situacionais. Em vez de tratar os problemas de concentração e de comportamento com drogas, os médicos franceses preferem avaliar o problema subjacente que está causando o sofrimento da criança; não o cérebro da criança, mas o contexto social da criança. Eles, então, optam por tratar o problema do contexto social subjacente com psicoterapia ou aconselhamento familiar. Esta é uma maneira muito diferente de ver as coisas, comparada à tendência americana de atribuir todos os sintomas de uma disfunção biológica a um desequilíbrio químico no cérebro da criança.

Os psiquiatras infantis franceses não usam o mesmo sistema de classificação de problemas emocionais infantis utilizado pelos psiquiatras americanos. Eles não usam oDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ou DSM. De acordo com o sociólogo Manuel Vallee, a Federação Francesa de Psiquiatria desenvolveu um sistema de classificação alternativa, como uma resistência à influência do DSM-3. Esta alternativa foi a CFTMEA (Classification Française des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent), lançado pela primeira vez em 1983, e atualizado em 1988 e 2000. O foco do CFTMEA está em identificar e tratar as causas psicossociais subjacentes aos sintomas das crianças, e não em encontrar os melhores bandaids farmacológicos para mascarar os sintomas.

Na medida em que os médicos franceses são bem sucedidos em encontrar e reparar o que estava errado no contexto social da criança, menos crianças se enquadram no diagnóstico de TDAH. Além disso, a definição de TDAH não é tão ampla quanto no sistema americano, que na minha opinião, tende a “patologizar” muito do que seria um comportamento normal da infância. O DSM não considera causas subjacentes. Dessa forma, leva os médicos a diagnosticarem como TDAH um número muito maior de crianças sintomáticas, e também os incentiva a tratar as crianças com produtos farmacêuticos.

A abordagem psico-social holística francesa também permite considerar causas nutricionais para sintomas do TDAH, especificamente o fato de o comportamento de algumas crianças se agravar após a ingestão de alimentos com corantes, certos conservantes, e / ou alérgenos. Os médicos que trabalham com crianças com problemas, para não mencionar os pais de muitas crianças com TDAH, estão bem conscientes de que as intervenções dietéticas às vezes podem ajudar. Nos Estados Unidos, o foco estrito no tratamento farmacológico do TDAH, no entanto, incentiva os médicos a ignorarem a influência dos fatores dietéticos sobre o comportamento das crianças.

E depois, claro, há muitas diferentes filosofias de educação infantil nos Estados Unidos e na França. Estas filosofias divergentes poderiam explicar por que as crianças francesas são geralmente mais bem comportadas do que as americanas. Pamela Druckerman destaca os estilos parentais divergentes em seu recente livro, Bringing up Bébé. Acredito que suas idéias são relevantes para a discussão, por que o número de crianças francesas diagnosticadas com TDAH, em nada parecem com os números que estamos vendo nos Estados Unidos.

A partir do momento que seus filhos nascem, os pais franceses oferecem um firme cadre que significa “matriz” ou “estrutura”. Não é permitido, por exemplo, que as crianças tomem um lanche quando quiserem. As refeições são em quatro momentos específicos do dia. Crianças francesas aprendem a esperar pacientemente pelas refeições, em vez de comer salgadinhos, sempre que lhes apetecer. Os bebês franceses também se adequam aos limites estabelecidos pelos pais. Pais franceses deixam seus bebês chorando se não dormirem durante a noite, com a idade de quatro meses.

Os pais franceses, destaca Druckerman, amam seus filhos tanto quanto os pais americanos. Eles os levam às aulas de piano, à prática esportiva, e os incentivam a tirar o máximo de seus talentos. Mas os pais franceses têm uma filosofia diferente de disciplina. Limites aplicados de forma coerente, na visão francesa, fazem as crianças se sentirem seguras e protegidas. Limites claros, eles acreditam, fazem a criança se sentir mais feliz e mais segura, algo que é congruente com a minha própria experiência, como terapeuta e como mãe. Finalmente, os pais franceses acreditam que ouvir a palavra “não” resgata as crianças da “tirania de seus próprios desejos”. E a palmada, quando usada criteriosamente, não é considerada abuso na França.

Como terapeuta que trabalha com as crianças, faz todo o sentido para mim que as crianças francesas não precisem de medicamentos para controlar o seu comportamento, porque aprendem o auto-controle no início de suas vidas. As crianças crescem em famílias em que as regras são bem compreendidas, e a hierarquia familiar é clara e firme. Em famílias francesas, como descreve Druckerman, os pais estão firmemente no comando de seus filhos, enquanto que no estilo de família americana, a situação é muitas vezes o inverso.”

Fonte:  Psycholoogy Today

DSM-5: Lançamento previsto para maio próximo

A  quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) está quase pronta. A publicação está marcada para maio próximo (maio/2013). O evento tem grande importância para a área da saúde mental. A etapa final da revisão começou em junho de 2012, época em que terminou o prazo para envio de críticas, sugestões e propostas. Houve um período de seis semanas para que pessoas do mundo todo enviassem suas colaborações.

O DSM, elaborado pela Associação Americana de Psiquiatria (APA), é considerado o mais influente manual de psiquiatria do mundo e é usado pelos planos de saúde como referência para autorização de procedimentos médicos, laboratoriais  e psicoterapias. Foram montados 13 grupos de trabalho para a elaboração da quinta edição desse manual, cuja primeira versão surgiu em 1952.

Nos últimos meses, quando as propostas de mudança foram divulgadas pela APA, surgiram fortes embates e disputas ferrenhas, visivelmente devido aos conflitos de interesses: planos de saúde e outros segmentos que mercantilizam a saúde de um lado e de outro, os profissionais de saúde preocupados com as consequências de equívocos nas classificações.

Entre os pontos controversos está o que foi considerado relaxamento dos critérios para classificar pessoas como portadoras de problemas como depressão, esquizofrenia e ansiedade. Os críticos alegam que isso abre possibilidade para que mais pessoas recebam prescrição para uso de remédios, sendo expostas a efeitos colaterais.

Também muito discutido foi a classificação para autismo. Até onde se pôde acompanhar, na nova versão haverá apenas uma  classificação para autismo, variando o grau de severidade ou o espectro do autismo. Quadros leves, como Síndrome de Asperger, deixam de ser considerados doença.

Outra mudança já anunciada: a compulsão sexual, que atualmente integra o grupo das parafilias, pode ganhar categoria própria e passar a englobar pessoas que se masturbam muito, utilizem pornografia em excesso ou que praticam atos que afetem a vida social.

A classificação do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) também vai mudar e ao que tudo indica os laboratórios venceram a queda-de-braço: mais pessoas poderão ser diagnosticadas como portadoras de TDAH (e serem medicadas), pois cai a exigência de os sintomas terem sido diagnosticados em torno dos 7 anos de idade. Agora também adultos com sintomas de hiperatividade e falta de atenção poderiam receber diagnóstico de TDAH. O receio é de que isso dê margem para mais prescrições de metilfenidato, o fármaco mais receitado para essa queixa. Atualmente o metilfenidato, cujo nome comercial é Ritalina, é consumido em escala assustadora no Brasil. Atualmente até concursandos tomam essa droga na esperança de aumentar a concentração nos estudos, um tipo de “dopping intelectual”.

O psiquiatra Cláudio Banzato, professor da Unicamp, diz que o equívoco está em se criar expectativa exagerada em relação ao DSM. “Tomá-lo como ‘livro de receita’ que pode ser empregado de forma ingênua e irrefletida é um erro grave.” Segundo ele, nesse embate, há bons argumentos dos dois lados. “Deve haver preocupação tanto com a medicalização excessiva e o tratamento desnecessário como com a falta de diagnósticos.”

Interessados em ler um breve histórico das revisões do DSM podem acessar o link a seguir: http://www.comciencia.br/comciencia/?section=8&edicao=64&id=815

Diagnóstico e tratamento de TDAH

O diagnóstico do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é eminentemente clínico e deve ser realizado preferencialmente por avaliação multidisciplinar, levando-se em conta diversos aspectos. Ainda não existe marcador biológico para TDAH. Exames complementares, como o P300 (Potencial Evocado Auditivo) e Eletrocardiograma (EEC), podem ser úteis às vezes para o diagnóstico diferencial e/ou para se detectar co-morbidades, como também para controle do tratamento. Estudos apontam a prevalência de dois terços de comorbidades nos casos de TDAH. Conhecer a dosagem de ferritina também pode auxiliar no diagnóstico: baixos níveis de ferro no organismo causam agitação em algumas pessoas. Até  mesmo os níveis hormonais devem ser avaliados, já que o hipertireoidismo pode produzir sintomas parecidos com os do TDAH. Por isso é de fundamental importância avaliar se a criança ou o adolescente é ou está hiperativa(o). Alterações nos contextos social ou familiar podem resultar em respostas psicoemocioais disfuncionais semelhantes aos do TDAH e, uma vez que essas alterações sejam compreendidas e corrigidas, a inquietação e/ou desatenção da criança pode desaparecer. Em casos definidos como sendo de TDAH também é recomendável tratamento multidisciplinar, incluindo reeducação psicopedagógica, reforço escolar, psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia (em alguns casos), atividades paralelas relacionadas a esporte, música ou artes e farmacoterapia (tratamento medicamentoso), também só para alguns casos.

Síndrome de Irlen

Síndrome de Irlen é a dificuldade para manter a atenção no que está sendo lido  ou  para compreender e memorizar. É relacionada à atividade ocular durante a leitura. Quem sofre desse distúrbio, claro, sofre déficit na  aprendizagem e pode haver também comprometimento  comportamental e dificuldades nas inter-relações sociais.

As respostas para as perguntas abaixo podem apontar a existência dessa síndrome:

  1. Você salta palavras ou linhas quando lê?
  2. Você relê palavras ou linhas?
  3. Ao ler um texto, você perde a parte onde estava?
  4. Você se desliga do que está lendo com frequência?
  5. Quando está lendo, você precisa de fazer intervalos?
  6. Você sente que a leitura fica mais difícil na medida em que você lê?
  7. Quando você lê, seus olhos ficam ardendo, com sensação de areia  ou lacrimejando?
  8. Quando você lê, seus olhos ficam ardendo, com sensação de areia  ou lacrimejando?
  9. Ler o(a) deixa cansado(a)?
  10. Você pisca, aperta os olhos ou franze a testa ao ler?
  11. Você prefere ler em ambiente menos iluminado?

Pelo menos três resposta  afirmativas indicam necessidade de avaliação mais completa sobre o caso.

Fonte do questionário: http://irlenbrasil.com.br/

Os sintomas desse transtorno podem ser confundidos com os da dislexia, do DPAC e até mesmo do TDAH.

É mais um desafio no diagnóstico de casos de dificuldade de aprendizagem.

Diferentemente do DPAC, que é um déficit no processamento auditivo central, e portanto uma dificuldade relacionada à audição, a Síndrome de Irlen está associada à visão. Já o TDAH, o Transtorno do Déficit da Atenção e Hiperatividade, é uma alteração mais relacionada à produção de neurotransmissores envolvidos no comportamento de atenção ou ou de agitação psicomotora (explicação bem reducionista, claro).

O fato é que antes de optar por qualquer medicação, os profissionais responsáveis devem entender bem o quadro para acertar na terapêutica. Lembrando que em alguns casos, os sintomas de qualquer um dos distúrbios acima citados podem estar presentes, mas ser apenas de ordem psicoemocional. Neste último caso, uma análise clínica correta pode conduzir  à reparação sem a necessidade de medicação, desde que seja possível fazer ajustes no ambiente escolar e familiar e, sobretudo, no modo como as demandas psicológicas e emocionais do menor estejam sendo atendidas.  Cada caso é um caso; tem-se que tomar cuidado com as generalizações precipitadas.

Sugiro a leitura de mais informações sobre a Síndrome de Irlen nos links a seguir:

http://www.portaldaoftalmologia.com.br/site/site2010/index.php?option=com_content&view=article&id=1044:conheca-a-sindrome-de-irlen&catid=41:noticias&Itemid=77

e

http://www.leilynay.com.br/leilynay/materias/a-sindrome-que-torna-a-leitura-mais-dificil

TDAH ou DPAC?

Há nova luz no fim do túnel para pessoas  com  sintomas de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Nos últimos quatro anos, especialistas têm trabalhado com uma nova investigação e novo diagnóstico que muda muita coisa nos casos de agitação e falta de concentração:  o DPAC. Significa Distúrbio do Processamento Auditivo Central. São alterações em uma ou mais das habilidades auditivas que afetam o desenvolvimento da aprendizagem e da linguagem. Com esse distúrbio, a criança apresenta sintomas e comportamentos semelhantes aos registrados em portadores  do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), o que leva a erro de diagnóstico. Assim, crianças que hoje estejam tomando Ritalina por terem sido equivocadamente diagnosticadas como TDAH precisam de revisão no tratamento urgente. No caso do DPAC, a Ritalina não funciona nem é necessária. A terapêutica para os DPACs  são exercícios de reabilitação fonoaudiológicos. Isto é devem ser tratados por fonoaudiólogos especializados no assunto. Não qualquer fono! O diagnóstico exige exame audiométrico específico.

Onde entra a psicoterapia nos casos de DPAC? Na correção das perdas psicológicas,  no ajuste de aspectos relevantes da rotina da criança na escola e na família. Algo semelhante ao que já é realizado nos casos de crianças hiperativas ou desatentas sem comprovação/diagnóstico de TDAH pelos exames convencionais, como o P300.

Como nos casos de TDAH, os DPAC precisam muito de afeto, de pais zelosos e atentos às potencialidades e limitações dos filhos. A mãe de um paciente meu contou-me que desenvolveu uma técnica própria para ajudar o filho nas tarefas de casa: os DPACS têm algumas limitações de aprendizagem (mas NÃO IMPOSSIBILIDADES), como por exemplo, não compreender uma questão com duas perguntas no mesmo enunciado. Nesse caso, ela usa marca-texto de cores diferentes para cada pergunta embutida, facilitando a compreensão do filho. Ela é educadora e mãe zelosa; foram essas características que a levaram a não se conformar com a ideia de deixar seu filho aprendendo menos e se sentindo inferiorizado;  ela sempre esteve em busca de compreender  bem o que se passa com a criança, hoje com nove anos, e a tentar desenvolver formas de o ajudar. Isso é uma Mãe com M  maiúsculo, não posso deixar de registrar.

Recomendo o  site COMPORTAMENTO INFANTIL  para informações  preliminares sobre o tema.

SII, TDAH: a ansiedade adoece as pessoas

Estou ficando intrigada e preocupada: já faz alguns meses que a Síndrome do Cólon Irritável (também conhecida por SII, Síndrome do Intestino Irritável) é o assunto que mais atrai leitores para meu blog. E tenho recebido ligações de um número razoável de pessoas desejando fazer terapia com essa queixa. O post de título Síndrome do Cólon Irritável tem cura já é o mais lido. Antes, o campeão de acessos era um que fala de infidelidade masculina, Por que os homens traem? seguido de perto por outro: TDAH: transtorno dos Hiperativos.

Fico me perguntando se estará havendo um excesso de diagnóstico dessa síndrome, se mais médicos passaram a conhecer o transtorno e estão identificando mais rapidamente a causa do sofrimento das pessoas ou se, efetivamente, mais pessoas estão adoecendo desse transtorno, cuja origem é quase sempre de fundo emocional, isto é, os sintomas aparecem como um alerta do organismo de que há “coisas” fora do lugar, internamente, ou que há conteúdos exigindo cuidados e, ainda, que complexos começam a se constelar. Os remédios são bons aliados, mas quase nunca dão conta do problema sozinhos.

SII e TDAH têm um componente em comum: a ansiedade. Assim como a Síndrome do Pânico, outra queixa relativamente freqüente entre as pessoas. Ao que parece estamos vivendo em contextos altamente geradores de ansiedade. A isso se somam os “desvios” no desenvolvimento das crianças, causas de futuras dificuldades psicoemocionais e até de doenças, também resultante do modo de vida atual. As exigências sociais estão focadas em aspectos que não se coadunam com as reais necessidades do ser humano, do si mesmo das pessoas. Apelo excessivo ao consumo (e cobrança pro ter sempre mais dinheiro para comprar, comprar); superficialidade nas relações humanas (sem vínculos que produzam sensação de confiança e apoio); afastamento da religiosidade (que por envolver forças arquetípicas reduz ansiedades); laços familiares inconsistentes; pressão por resultados e sinais de “sucesso” material; solidão; individualidade e competitividade (em detrimento da cooperação) são algumas das mazelas que estão por trás da ansiedade das pessoas. A violência cresce (em proporção direta com o esquecimento de Os Dez Mandamentos – fórmulas infalíveis e imprescindíveis para as interrelações humanas) e produz medo nas pessoas. À medida que os abusos aos direitos alheios aumenta (com muita impunidade), também cresce o clima de insegurança e  os indivíduos adoecem do espírito, das emoções e do corpo. As pessoas precisam descobrir caminhos de vida mais saudáveis, repensar influências da mídia e do comércio, conhecer a si mesmas, realizar “movimentos” mais freqüentes de autoconhecimento e defesa dos interesses reais de cada um, conforme os verdadeiros propósitos de vida, buscar pelo numinoso, isto é, recuperar a aliança com Deus, para evitar as doenças. Porque as indústrias, as empresas de marketting, os veículos de entretenimento e veiculação de propagandas, os políticos desonestos e gestores públicos corruptos NÃO ESTÃO PREOCUPADOS com a saúde das pessoas, mas tão somente em LUCRAR.