TOC e TPOC: transtornos que se confundem

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) e o Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva (TPOC) têm características em comum e podem ser confundidos entre si. Há, inclusive, muito erro de diagnóstico devido às semelhanças entre ambos. A confusão pode ocorrer por falta de informações dos profissionais ou devido à grande semelhança entre as manifestações externas dos dois fenômenos. Para complicar o diagnóstico, ainda há casos de comorbidade, ou seja: um mesmo indivíduo apresentar sintomas dos dois transtornos.

Os pesquisadores norte-americanos Jennifer Bart, Alicia Kaplan e Erick Hollander reuniram informações esclarecedoras sobre o TPOC em um capítulo do livro “Transtornos de Personalidade em Direção ao DSM-V”, traduzido e publicado no Brasil pela editora Roca em 2010. Há, nessa obra, inclusive, orientações sobre diagnóstico diferencial, o que será abordado adiante.

Mesmo não sendo  muito conhecido, o TPOC é um dos poucos transtornos de personalidade incluído em todas as edições do DSM, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Saúde Mental, editado pela poderosa APA, a Associação Americana de Psiquiatria. Integra o grupo dos transtornos caracterizados por medo e ansiedade, sendo definido pela revisão de 2000 do DSM (DSM-IV-TR) como “um padrão disseminado de preocupação com ordem, perfeccionismo e controle mental e interpessoal à custa da flexibilidade, abertura e eficiência que começa no início da idade adulta e se apresenta em diferentes contextos…” (APA 2000, p. 729).

Os critérios de diagnóstico incluem quatro ou mais das seguintes categorias:

  1. Preocupação com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou com programação até o ponto em que o principal objetivo da atividade é perdido.
  2. Perfeccionismo que interfere com o término da tarefa.
  3. Devoção excessiva ao trabalho e à produtividade excluindo atividades de lazer e amizades.
  4. Conscienciosidade excessiva, escrupulosidade e inflexibilidade acerca de questões de moralidade, ética ou valores.
  5. Incapacidade para descartar objetos desgastados ousem valor mesmo quando eles não têm valor sentimental.
  6. Relutância em delegar tarefas ou em trabalhar com os outros a menos que eles se submetam exatamente à maneira individual de fazer as coisas.
  7. Estilo avarento para gastos tanto em relação a sim mesmo como em relação aos outros.
  8. Rigidez e tenacidade.

O aspecto central do DPOC é a busca pela perfeição. E, paradoxalmente, empenhados em obter o melhor resultado, por vezes atropelam uma autoexigência: a pontualidade.  Além disso, embora por fora os indivíduos com esse transtorno de personalidade pareçam organizados, internamente estão mergulhados em uma incrível desordem, o que pode se  refletir externamente em, por exemplo, gavetas bagunçadas em uma mesa impecavelmente arrumada.

Faz-se necessário neste momento entender o conceito de transtorno de personalidade. De acordo com o CID, a Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde (OMS), um transtorno de personalidade  “é uma perturbação grave da constituição caracterológica e das tendências comportamentais do indivíduo, usualmente envolvendo várias áreas da personalidade e quase sempre associado à considerável ruptura pessoal e social ” (CID-10,2007, p. 197).

De acordo com os autores citados anteriormente (Bart, 2010), a distinção clássica entre TPOC e TOC é o fato de que no TOC as obsessões e compulsões são egodistônicas, ou seja, são percebidas como sendo algo originárias de fora do sujeito e vistas ou sentidas como inaceitáveis por ele. Já para os indivíduos com TPOC, os traços de caráter são vistos como egossintônicos, isto é, percebidos pela pessoa como originários dela mesma e aceitos por ela. Usualmente, os indivíduos com TOC reconhecem os pensamentos obsessivos e os comportamentos compulsivos como desarrazoados e ineficazes e são feitas repetidas tentativas para resistir a eles,  o que não ocorre com os indivíduos com TPOC, que chegam a apreciar neles mesmos certos traços comportamentais como sendo virtuosos ou necessários.

Pessoas com TPOC muitas vezes podem procurar tratamento, por perceberem sintomas desadaptados, o que sugere que eles têm alguma crítica sobre a própria condição, no entanto, isso não é frequente, sendo mais comum a não aceitação de que haja algo de errado ou improdutivo no próprio padrão comportamental. Resumidamente, conforme os autores acima, a distinção entre TOC e TPOC está no fato de que no TOC as obsessões e compulsões são intrusivas, excessivas, incontroláveis e prejudicam a funcionalidade do indivíduo, o que não se aplica, de todo, ao TPOC.

Qual a etiologia do TPOC? Para Freud, trata-se de uma “Fixação Anal”, ou seja, uma fixação na fase do desenvolvimento do bebê chamada de Fase Anal, que ocorre entre os dois e os três anos de idade. Essa é a fase de treino do esfíncter. Esse transtorno, supostamente, pode ter origem nesse treinamento e na sublimação de fortes impulsos eróticos anais. O pesquisador freudiano Pollak (1979) teorizou que o caráter anal surge das dificuldades entre a criança e seus cuidadores durante o estágio anal do desenvolvimento. Esse postulado teórico defende que inerentemente ao treinamento esfincteriano está o conflito entre o desejo de autonomia da criança e o desejo do cuidador de assegurar que a criança se adéque aos padrões sociais e culturais.

A fixação na fase anal pode acontecer se, por exemplo, surgir algum problema nesse momeneto, como o treinamento ser iniciado muito cedo ou se o cuidador for muito exigente, sendo plantada a semente para o desenvolvimento do caráter anal. Outros teóricos não freudianos atribuem o perfeccionismo, a organização excessiva e a tentativa de manter o controle não ao treinamento esfincteriano, mas a estratégias da criança usadas para se defender da insegurança causada por um controle parental excessivo. E uma teoria ambiental defende que o TPOC resulta da imitação e da modelagem comportamental dos cuidadores rígidos, controladores e obsessivos, podendo essa circunstância ser agravada por potenciais fatores genéticos.

Em 1990, ao escrever sobre TPOC, Freud destacou a combinação de três traços de caráter: meticulosidade, parcimônia e obstinação – que estariam associados ao caráter anal. Para Freud, meticulosidade se reflete sobre as preocupações com limpeza corporal e o excesso de conscienciosidade; parcimônia está associada à tendência a ser comedido e avarento; e obstinação, refletida na tendência a ser desafiador.

Outra suposta etiologia para o TPOC seria o conflito interno, uma disputa não resolvida entre obediência e desafio, na concepção de Millon (1996). Na mesma direção, Rado (1994) afirma que indivíduos com esse transtorno teriam dentro de si uma “raiva desafiadora reprimida”. Por fora eles parecem ser conformados e submissos, mas por dentro eles se agitam em desafios. Milon postulou que esses impulsos conflitantes produzem um ciclo vicioso: quanto mais eles se submetem e se sentem mais raivosos e rebeldes, mais sentem necessidade de se submeter e controlar esses impulsos perigosos.

E quanto ao tratamento?  Indivíduos com TPOC são um desafio para os terapeutas, entre outras razões porque a exemplo do que acontece com outros transtornos de personalidade, muitas vezes eles procuram tratamento por solicitação dos outros: cônjuge, pessoas da família, chefes, etc, mas raramente por iniciativa própria, ao reconhecerem que têm um problema psicológico. Ou podem procurar ajuda devido a problemas físicos como fadiga, ataque de ansiedade, sintomas de depressão ou de disfunção sexual, mas raramente estão conscientes de haver uma condição psicológica subjacente.

De acordo com vários autores, as psicoterapias dinâmicas orientadas para a autocompreensão e ampliação da consciência, como a Psicanálise e a Psicologia Analítica de Carl Jung (ou Psicoterapia Junguiana) têm sido recomendadas nos casos de TPOC.

E o TOC? Para alguém em dúvida quanto a diferenciar um caso de  TPOC de um de TOC, faz-se a seguir uma breve explanação sobre o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, considerado o quarto diagnóstico psiquiátrico mais frequente na população, de acordo com os dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), que estima: até o ano 2020 o TOC estará entre as dez causas mais importantes de comprometimento por doença.

De acordo com o CID 10, o aspecto essencial do TOC são os pensamentos obsessivos ou atos compulsivos recorrentes, entendendo-se pensamentos obsessivos por ideias, imagens ou impulsos, quase sempre angustiantes, que entram na mente do indivíduo repetidamente. Angustiam por serem percebidos como não tendo sentido ou por serem obscenos ou violentos, e o indivíduo tentar, quase sempre sem sucesso, resistir-lhes. Contudo, são reconhecidos como sendo do próprio indivíduo, mesmo lhe parecendo involuntários, inadequados e até repugnantes. Atos ou rituais compulsivos são comportamentos estereotipados que se repetem muitas vezes.

No subtítulo  Diretrizes Diagnósticas do  CID-10 (1993, p. 141) está  listado o que deve ser observado para o diagnóstico do transtorno: “sintomas, atos compulsivos ou ambos devem estar presentes na maioria dos dias por pelo  menos duas semanas consecutivas e ser uma fonte de angústia ou de interferência com as atividades. Os sintomas obsessivos devem ter as seguinte características:

  1. Eles devem ser reconhecidos como pensamentos ou impulsos próprios do indivíduo;
  2. Deve haver pelo menos um pensamento ou ato que é ainda resistido, sem sucesso, ainda que possam estar presentes outros aos quais o paciente não resiste mais;
  3. O pensamento de execução do ato não deve ser em si mesmo prazeroso (o simples alívio de tensão ou ansiedade não é, neste sentido, considerado como prazer);
  4. Os pensamentos, as imagens ou os impulsos devem ser desagradavelmente repetidos.”

Há muito a ser lido e levado em conta no estudo sobre TPOC e TOC, incluindo comorbidades, epidemiologia, influência genética e instrumentos de diagnóstico, entre outros. Para tanto, consta a seguir uma pequena lista de referencial teórico, da qual recomenda-se aos psicoterapeutas, de modo particular, o livro da editora Roca (Transtornos de Personalidade em Direção ao DSM-V) por ser a fonte que mais se aprofundada nos aspectos clínicos.

Referências:

  1. Millon, T. Compsulsive Personality Disorders: The conforming pattern. New York: Wiley, 1996.
  2. O’ Donohue, W. Transtornos de Personalidade em Direção ao DSM-V: Roca, SP, 2010.
  3. Rado, S. Obsessive Behavior. American Handbook of psychiatry. New York Basic Books, 1994.
  4. Bart, J.; Kaplan, A.; e Hollander, E. Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva, Cap. 12 in Transtornos de Personalidade em Direção ao DSM-V: Roca, SP, 2010.
  5. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre (RS):Artmed, 1993.
Anúncios

Um comentário sobre “TOC e TPOC: transtornos que se confundem

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s