Síndrome do Pânico: convergências e divergências entre abordagens psicológicas

A síndrome do pânico é analisada por diferentes abordagens psicológicas, havendo explicações diversas para as causas subjacentes desse transtorno e propostas diferentes de intervenções psicoterápicas. Apesar das diferenças, existem aspectos cujas explicações convergem para o mesmo ponto central, embora sejam adotados termos ou expressões diferentes para mencioná-los. É o caso, por exemplo, da concepção de pânico como neurose, predominante tanto na psicanálise quanto na Gestalt-terapia e na abordagem junguiana. Psicanalistas e gestaltistas concordam que as neuroses têm origem em traumas, ainda que os teóricos da Gestalt considerem essas experiências dolorosas como situações inacabadas produzidas por interrupções do contato. Se Perls afirma que a neurose é um estado de desequilíbrio decorrente do conflito entre os imperativos pessoais e os do meio, Freud fala em contenção das pulsões libidinais. Ora, contemos nossos instintos por força de imposições externas, ainda que indiretamente, i.e., as deliberações podem ter origem interna, mas serão reflexo de aspectos introjetados do meio. A experiência de desamparo, real ou imaginário, como origem das neuroses é outro ponto de concordância entre gestaltistas e psicanalistas. Segundo Pereira (2003), os relatórios clínicos de Freud mostram a associação entre pânico (ataques ou acessos de angústia) e experiências de desamparo, como se pode constatar no trecho reproduzido por Pereira: “o desencadeamento dos acessos é relacionado a acontecimentos de separação brutal de seres muito próximos ou de perturbações em situações que até então representavam segurança e proteção para o sujeito” (p.71). De forma similar, quando o indivíduo se defronta com uma situação de impasse existencial, na qual ele tem que lidar com algo que é ao mesmo tempo intolerável e indispensável, a introjeção torna-se a única alternativa viável, uma vez que é imposto pelo outro (embora isto seja intolerável) para evitar a experiência de ser desamparado por esse outro, visto pelo indivíduo como sendo indispensável à sua sobrevivência. Desse modo, o medo do desamparo pode fazer com que o indivíduo utilize várias formas de interrupção do contato, sempre que este contato possa significar possibilidade de frustrar as expectativas do outro e de ser desamparado por este. Quando os psicanalistas propõem intervenções terapêuticas voltadas para a reconstrução do ego, estão defendendo o mesmo que os gestalt-terapeutas quando estes trabalham pela integração do Self. Se para a Psicanálise a incumbência do terapeuta é ajudar o paciente a relembrar, recuperar e reintegrar materiais inconscientes de forma que a vida atual dele possa ser satisfatória, como explica Fadiman (1986), para os gestalt-terapeutas o objetivo é o mesmo; o método é que é diferente. Psicanálise e Gestalt-terapia divergem quanto à ênfase dada ao passado: a Gestalt-terapia enfatiza o aqui e agora, importando-se com eventos do passado apenas quando estes ainda são presentes, quando continuam interferindo nas emoções, percepções e ações do indivíduo, perturbando a formação de novas figuras. Para os gestalt-terapeutas, mais importante do que a compreensão teórica das causas da neurose é a conscientização do indivíduo (o estar aware) do que ele está vivendo, experienciando no presente; de como ele está percebendo os fatos. Um dos reflexos disso é o fato do indivíduo responsabilizar-se mais pelos seus estados emocionais, comportamentos e/ou suas dificuldades adaptativas no presente, podendo atuar de forma diferente e mais eficiente no sentido de modificar o campo organismo-meio. Fadiman (1986) esclarece que boa parte do trabalho de Fritz Perls, o criador da Gestalt-terapia, foi dedicado ao que ele próprio considerava uma extensão do trabalho de Freud, uma revisão da teoria psicanalítica. Em razão disso, as duas abordagens contêm muitos pontos em comum e muitas divergências entre si. As divergências entre Perls e Freud seriam mais relacionadas aos métodos de tratamento psicoterápico do que às exposições teóricas acerca da importância das motivações inconscientes, da dinâmica da personalidade ou dos padrões de relacionamentos humanos, por exemplo. Perls achava que a falta de visão holística sobre o funcionamento do organismo humano limitava o trabalho de Freud. Ao contrário de Freud, Perls dava ênfase particular ao material óbvio (figura), em detrimento dos conteúdos reprimidos (fundo). Da mesma forma, Perls acreditava que a consciência do como a pessoa se comporta a cada momento é mais importante para a autocompreensão e para promover a mudança do que a compreensão do porquê de determinado comportamento (idem). A teoria dos instintos e da libido é outra divergência de Perls em relação à abordagem freudiana:Quando Perls começou a formular sua própria teoria do que Freud denominava instinto, ele sugeriu que um organismo tem miríades de necessidades que são sentidas quando o equilíbrio psicológico e/ou fisiológico é perturbado. Assim, como há milhares de tipos de distúrbio do equilíbrio, há milhares de tipos de instintos que aparecem como meios pelos quais o organismo tenta reequilibrar-se. Na visão de Perls, então, nenhum instinto (por exemplo: sexo ou agressão) é ‘básico’; todas as necessidades são expressões diretas de instintos do organismo (idem, p.128). Ainda segundo Fadiman (op. cit.), Perls discordava também da afirmação de Freud de que a importante tarefa do terapeuta era a liberação de repressões, após a qual o trabalho e a assimilação do material ocorreriam naturalmente. Ao contrário disso, Perls apregoava que, pelo simples fato de existirem situações inacabadas, as pessoas têm muito material de fácil acesso ao trabalho terapêutico; que a tarefa importante e de difícil realização é a assimilação desse material, o mastigar, digerir e integrar traços, hábitos, atitudes e modelos de comportamento previamente introjetados. De forma resumida, Fadiman (1986) apresenta alguns correlatos ente a teoria psicanalítica e a abordagem gestáltica, encontrados em pares de conceitos gerais: Catexia de Freud e figura-fundo de Perls; libido de Freud e excitação básica de Perls; associação livre de Freud e continuum de consciência de Perls; consciência (consciousness) de Freud e conscientização (awareness) de Perls; o enfoque de Freud na resistência e o enfoque de Perls na fuga da conscientização; a compulsão à repetição de Freud e as situações inacabadas de Perls; a regressão de Freud e o retraimento (do meio ambiente) de Perls; o terapeuta que permite e encoraja a transferência, de Freud, e o terapeuta que é um “habilidoso frustrador”, de Perls; a configuração neurótica de defesa contra impulsos, de Freud, e a formação rígida das gestalten, de Perls; a projeção transferencial de Freud e a projeção de Perls… e assim por diante. (p.129). Apesar de discordarem em pontos fundamentais, Freud e Carl Jung foram amigos íntimos de 1907 a 1912. O trabalho de Freud influenciou fortemente a teoria de Jung: a publicação de A interpretação de Sonhos, de Freud, inspirou Jung na sua análise sobre os símbolos oníricos e as teorias freudianas sobre os processos inconscientes serviram para Jung considerar a possibilidade de analisar sistematicamente a dinâmica do funcionamento mental, indo além da classificação superficial vigente na psiquiatria da época. Essa influência pode ser percebida também na concepção junguiana de inconsciente pessoal, semelhante ao inconsciente da teoria psicanalítica (FADIMAN, 1986). Segundo Moacir Ribeiro (informação verbal)4, Freud considera os símbolos representações mentais das pessoas, relacionados a convenções e que podem ser reunidos em uma lista de quantidade limitada. Jung, por sua vez, defende que o símbolo tem capacidade inesgotável de representações, i.é, não há número limitado de símbolos por que eles são a linguagem, a fala da alma, inclusive para se dizer o que não pode ser dito com palavras. Para Jung, um símbolo é universal, diferentemente dos sinais, cujo significado depende do contexto cultural no qual esteja inserido ou de onde decorra. Assim, nos comunicamos no nível consciente por meio de signos. Já o inconsciente, utiliza símbolos para se expressar, por meio de imagens, idéias ou sentimentos. Símbolos, na concepção junguiana, têm origem nos arquétipos e vêm antes do indivíduo. Um símbolo se corporifica na experiência individual, mas transcende a individualidade dos sujeitos. Os mitos são conjuntos de símbolos ordenados numa história com começo, meio e fim. Para Jung, mito é uma verdade eterna que a consciência não compreende, por ser utilizada uma linguagem arcaica (idem).Ainda de acordo com Moacir Rodrigues, para Jung a arte é uma condensação inconsciente de símbolos feita pelo artista, que tem capacidade de entrar no inconsciente (ser temporariamente psicótico) e trazer para fora, em forma de imagem ou sons, o que vê. O artista faz essa viagem e volta em seguida à normalidade, ao estado de consciência, permanecendo normal, o que o diferencia dos psicóticos. A exemplo dos símbolos, os sonhos são outro ponto de divergências entre Freud e Jung. Para Freud, sonho é uma manifestação do inconsciente e contém conteúdos latentes (restos diurnos, vivências correntes e resíduos de sofrimento) e conteúdos manifestos (realização de desejo predominantemente em imagens e sensações). Para Jung, sonho é isso, mas não só isso; é também comunicação do inconsciente com o consciente, uma fala simbólica que pode ser sim um desejo reprimido, mas pode também ser desejo não reprimido. O que sonhamos hoje pode ser decorrente dos mitos de nossos antepassados (idem). Freud fala de sonhos pessoais, oriundos do inconsciente pessoal e Jung fala de grandes sonhos, provenientes do inconsciente coletivo e dos arquétipos. Para os psicanalistas é preciso que alguém interprete o sonho, pois as defesas pessoais impedem que a pessoa entenda seus próprios sonhos. Para os junguianos é exatamente o contrário: somente quem sonha é capaz de compreender o significado do próprio sonho. E independentemente de haver interpretação ou não, só a ocorrência do sonho já tem em si um efeito de higiene psíquica que leva à homeostase, ao equilíbrio psíquico. Nisso ambos concordam, que o sonho é a busca da homeostase psíquica. As abordagens junguiana e gestáltica têm concepções semelhantes acerca dos sonhos: mais importante do que a interpretação cognitiva é o ato de experienciar o material onírico. Na análise de sonhos, Jung fazia o paciente voltar às imagens do sonho e lhe perguntava: “o que dizia o sonho?” (FADIMAN, 1986). O trabalho com sonhos da Gestalt-terapia é idêntico: a pessoa é instruída a imaginar-se novamente no momento mais marcante do sonho e reviver as impressões e emoções, orientando-se como se estivesse no presente. Perls sugere que os sonhos são mensagens existenciais que podem nos ajudar a compreender quais as situações inacabadas que trazemos conosco (id.). A terapia cognitiva surgiu na década de 60 e se desenvolveu em um cenário de predominância da psicanálise e do behaviorismo. Historicamente, sabe-se que um novo movimento sempre busca algo a quê se opor ou ao qual possa acrescentar elementos. Segundo Knapp (2004), uma das divergências entre a TCC e a psicanálise é o fato de que os terapeutas cognitivistas não interpretam os conteúdos levados às consultas. Em vez de interpretados, eles são elaborados em conjunto com o paciente, num trabalho de identificação, exame e correção das distorções do pensamento que causam sofrimento emocional ao paciente. Outra diferença: na psicanálise a tarefa do terapeuta é expor, explorar e isolar os instintos componentes que foram negados ou distorcidos pelo paciente e a reformulação ou a adoção de hábitos novos e mais saudáveis ocorrem sem a intromissão do terapeuta. (FADIMAM, 1986). Contrariamente ao behaviorismo, a TCC não enfatiza o determinismo ambiental; propõe que a testagem da realidade seja dirigida ao pensamento do paciente, e não ao seu comportamento encoberto. (Idem).Beck e colaboradores (1987, in KNAPP, 2004) descrevem dois tipos de personalidade influenciadas de forma diferente no surgimento dos transtornos emocionais: personalidade tipo sociotrópico e tipo autônomo. As pessoas do tipo sociotrópico valorizam relações interpessoais íntimas e são dependentes de gratificações sociais, com ênfase em ser aceito e amado pelos outros. As de orientação autônoma refletem alto investimento em independência pessoal, obtendo satisfação na liberdade de escolha, conquistas e aquisições pessoais. Beck afirma que um indivíduo com boa saúde mental reflete uma combinação equilibrada dos dois tipos de personalidade, uma vez que os indivíduos altamente sociotrópicos ou altamente autônomos apresentam igual vulnerabilidade para problemas emocionais. Essa classificação cognitivista dos indivíduos como sociotrópicos ou autônomos é semelhante ao modelo junguiano de introversão e extroversão. Knapp (2004) esclarece que a Terapia Comportamental trabalha três níveis de cognição: pensamentos automáticos (PA), pressupostos subjacentes e crenças nucleares. Essas últimas vão sendo construídas e formadas desde as primeiras experiências de vida e se fortalecendo com o decorrer dos anos; moldam a percepção e a interpretação dos eventos, modelando o jeito psicológico de ser de cada um. Para esse autor, em não havendo correção das crenças nucleares disfuncionais, elas se cristalizam como verdades absolutas, inclusive em se tratando de juízo de valor acerca das outras pessoas e do mundo, coisas como supor que as pessoas são traiçoeiras, desleais ou que o mundo é ameaçador. As crenças nucleares disfuncionais são absolutistas, generalizadas e cristalizadas. Essa descrição do que Knapp considera uma estrutura do pensamento lembra o mecanismo de defesa denominado pela Gestalt-terapia de fixação. Outro aspecto da TCC que possui correspondente na Gestalt-terapia é a ênfase no presente. Para Knapp (2004), a TCC presta atenção ao passado apenas o necessário. Conhecer as experiências prévias do paciente pode revelar a fundação dos problemas, mas é possível resolver a fonte deles focalizando primariamente o presente. “O foco não é tanto o que foi, mas o que é e o que mantém ou reforça o comportamento disfuncional” (P.38.). Semelhante a isso, a Gestalt apregoa que mais importante do que os porquês (localizados no passado) é a forma como um evento passado se manifestação no presente, como ele é sentido e vivenciado pelo indivíduo no aqui e agora.A descoberta-guiada, nos moldes do questionamento socrático, é realizada também tanto por gestaltistas quanto por junguianos. Consiste em o terapeuta fazer perguntas com respostas abertas de forma que o paciente entenda o problema e explore possíveis soluções (idem). Do mesmo modo, quando os terapeutas cognitivos recorrem à exposição interoceptiva estão fazendo algo semelhante ao que fazem os gestaltistas no psicodrama imaginário, quando esses orientam o paciente a entrar em contato com a vivência temida, a reviver a situação ameaçadora da qual desejam fugir. É, ainda semelhante à proposta dos junguianos de integração das sombras. No caso específico do pânico, a Gestalt-terapia propõe que em vez do paciente negar, rejeitar ou tentar evitar os sintomas, deve acolhê-los, senti-los em profundidade, entrar em contato eles (em condições ambientais seguras) para que, em seguida ou concomitantemente, possa se dar conta de que tem controle sobre eles. A pessoa precisa compreender que a taquicardia não o levará à morte e que essa alteração cardíaca diminui na medida em que ela deixa de temê-la. Ao perceber-se capaz de enfrentar os ataques de pânico, com essa postura de passividade controlada, a pessoa percebe também que eles diminuem de intensidade e freqüência. Os treinos de assertividade, técnica da Comportamental usada na TCC, destinam-se a ensinar ao paciente formas socialmente adequadas de expressão verbal e motora. Inclui a expressão de afetos e opiniões de modo direto, a reivindicação de tratamento justo, igualitário e livre de demandas abusivas. Segundo Rangé (2001), o princípio teórico é o de que comportamentos de preocupação e medo são aprendidos a partir da interação com modelos autoritários, o que inibiria as respostas espontâneas e naturais da pessoa, que deixa de expressar suas emoções, evita contatos visuais diretos e teme expor opiniões próprias. Isso é o mesmo que fazem os gestal-terapeutas, embora com metodologia diferente, ao promoverem a reflexão do cliente quanto ao que ele introjetou de comandos, opiniões e limitações vindas dos outros; é promover a reflexão sobre quem é ele e o que ele realmente quer, o que tem origem externa e foi engolido sem mastigação, impedindo a satisfação das próprias necessidades. A técnica da cadeira vazia, da Gestalt-terapia, na TCC ganha o nome de role-play racional-emocional. Inicialmente, enquanto o terapeuta dramatiza a parte “emocional”, o paciente representa a parte “racional” da sua mente, sendo orientado a argumentar contra seu pensamento negativo. Ambos trocam de papel na etapa seguinte do experimento para que o paciente desenvolva a capacidade de se distanciar emocionalmente das questões em foco e aprenda a dar respostas não-emocionais às suas crenças (KNAPP, 2004). O objetivo da técnica nas duas abordagens é o mesmo: fazer com que o paciente, ao transcender a mera compreensão intelectual dos eventos, possa desligar-se emocional e mentalmente deles a partir da re-significação que lhes é atribuída.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASASSOCIATION, American Psychiatric. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 4ª edição. Porto Alegre, Armed, 2002.BAKER, Roger. Ataques de Pânico e Medo. Rio de janeiro: Vozes, 2000.BRENER, Charles. Noções Básicas de Psicanálise: Introdução à Psicologia Psicanalítica. 5ª ed. São Paulo: Imago, 1987.CORDIOLI, Aristides Volpato. Psicofármacos – Consulta Rápida. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.__________, Aristides Volpato. Psicoterapias – Abordagens Atuais. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 1998.FADIMAN, James e FRAGER, Robert. Teorias da Personalidade. São Paulo: Harbra, 1986.FERREIRA, Aurélio B. de Holanda. Dicionário Aurélio Eletrônico: Século XXI, versão 3.0. Nova Fronteira, 1999.GINGER, Serge e Anne. Gestalt Uma Terapia do Contato. São Paulo: Summus, 1995. C. G. A Psicogênese das doenças Mentais. Rio de Janeiro: Vozes, 1999.JULIANO, Jean K. A Arte de Restaurar Histórias. 3ª ed. São Paulo: Summus, 1999. KNAPP, Paulo. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2004.KIPPER, Letícia da Cunha e al. Tratamento do paciente com transtorno do pânico: o papel da psicoterapia psicodinâmica. Revista brasileira de Psicoterapia, v. 06 nº 01 jan/abril de 2004, p. 53-64.MACIEL, Lúcia M. Transtorno do Pânico e Neurose de Angústia. São Paulo, 1993 – Tese de Mestrado em Psiquiatria (FMUSP).MANFRO, Gisele & HELDT, Elizeth & SHINOHARA, Helene. Transtorno de Pânico in Knapp, P. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2004, capítulo 13, página 217-225.NETO, Armando Ribeiro das Neves. Terapia Cognitivo-Comportamental na Psicologia da saúde in Sobre Comportamento e Cognição: Contribuições para a construção da teoria do comportamento. São Paulo, Esetec, 2002, vol. 10, p. 29-35.PEREIRA, Mário Eduardo Costa. Psicopatologia dos Ataques de Pânico. São Paulo: Escuta, 2003.PERLS, Frederick & Hefferline, Ralph & Goodman, Paul. Gestalt-terapia. São Paulo: Summus, 1997. ______, Fritz. A Abordagem gestáltica e Testemunha Ocular da Terapia. 2ª. Ed. Rio de Janeiro: LTC, 1988.POLSTER, Erving e Miriam. Gestalt-terapia Integrada. São Paulo: Summus, 2001.RANGÉ, Bernard. Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001.RIBEIRO, Jorge Ponciano. O Ciclo do Contato. São Paulo: Summus Editorial, 1997. ________, Jorge Ponciano. Gestalterapia: Refazendo Um Caminho. São Paulo: Summus, 1985. SCHULTZ, Duane e Sydney. História Da Psicologia Moderna. São Paulo: Cultrix, 1992.

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5 comentários sobre “Síndrome do Pânico: convergências e divergências entre abordagens psicológicas

    • Obrigada, Gabriel. Esteja vontade para escolher qualquer post que melhor lhe convier. Quando seu blog estiver mais maduro, com contedo ampliado, tambm poderei cit-lo no meu. Atenciosamente, Carmelita

  1. Medo…
    Vontade de dar um grito,
    ou calar-se para sempre
    De ficar parado, ou correr
    De não ter existido
    ou deixar de existir (morrer)
    Não há razão quando a mente não funciona
    (redundante, não?)
    Vão extinguindo-se as questões
    mesmo sem respostas
    Perde-se, neste estágio,
    a vontade de saber.
    O futuro é como o presente:
    É coisa nenhuma, é lugar nenhum.
    Morreu a curiosidade
    Morreu o sabor
    Morreu o paladar
    parece que a vida está vencida
    Tenho medo de não ter mais medo.
    Queria encontrar minhas convicções…
    Deus está em um lugar firme, inabalável,
    não pode ser tocado pela nossa falta de confiança
    Até porque, na verdade, confio nele
    O problema é que já não confio em mim mesmo
    Não existe equilíbrio para mentes sem governo
    A química disfarça, retarda a degradação
    mas não cura a mente completamente
    E não existem, em Deus, obrigações:
    já nos deu a vida, o que não é pouco,
    a chuva, o ar, os dias e noites
    Curar está nele, mas, apenas retardaria a morte
    já que seremos vencidos pelo tempo
    (este é o destino dos homens)
    e seremos ceifados num dia que não sabemos
    num instante que mira nossa vida
    e corre rápido ao nosso encontro lentamente
    (ou rasteja lento ao nosso encontro rapidamente?)
    Sei lá…
    Mas não sei se quero estar aqui
    para assistir o meu fim
    Queria estar enclausurado, escondido…
    As amizades que restam vão se extinguindo
    e os que insistem na proximidade
    são os mesmos que insistirão na distância,
    o máximo de distância possível.
    A vida continua o seu ciclo
    É necessário bom senso
    não caia uma árvore velha, podre, sobre as que ainda estão nascendo.
    Os que querem morrer deixem em paz os que vão vivendo
    Os que querem viver deixem em paz os que vão morrendo
    Eu disse bom senso?
    Ora, em estado de pânico não se encontra bom senso
    nem princípios, nem razão, nem discernimento,
    nem força alguma
    Torna-se um alvo fácil
    condenável pelos que estão em são juízo
    E questionam: onde está sua fé?
    e respondo: ela estava aqui agora mesmo…
    ela não se extingui, mas parece que as vezes se esconde de mim…
    o problema é que, quando a mente está sem governo
    (falo de um homem enfermo)
    é como um caminhão que perde o freio
    descendo a serra do mar…
    perde-se o contato com a fé e com tudo o que há…
    e por alguns instantes (angustiantes)
    não encontramos apoio, nem arrimo, nem chão, nem parede, nem mão…
    ah… quem dera, quem dera…
    que a mão de Deus me sustente neste instante…
    em que viver é tão ou mais difícil que conjulgar todos os verbos…
    porque sou, neste momento
    a pessoa menos confiável para cuidar de mim mesmo…
    tenho medo, medo…
    medo de perder o medo
    de sair da vida pela porta de saída…
    medo de perder o medo
    de apertar o botão “Desliga”…

    http://progcomdoisneuronios.blogspot.com

    .

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